第条伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
一、学思
1、伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕、吐而下利者，大柴胡汤主之。
2、这个病，原发病就是痢疾。但是表现为太阳病，刚开始像伤寒，发热，但是不恶寒、不恶风，开始也没拉肚子，只是单纯发热。找大夫看发热，因还没有下利，只是发热，大夫用汗法，应该说这个治法是不错。然而，汗出不解，病没好。
3、“汗出不解”是指病不解。用发汗的方法，病没好，出现“心中痞硬，呕吐而下利心中痞硬，呕吐而下利”的症状。
4、心中痞硬、呕为少阳病，下利阳明病。
5、胡希恕师、刘渡舟师均根据此条用大柴胡汤治痢疾。
6、病位在……，病是……，反应为阳明少阳并病。
二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
“心中”不对的，（应该）是“心下”，把它改过来。这个“心中”呀常指心脏说的，“心下”指着胃说的，就是在心口这位置。
“心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
这形似太阳伤寒，也发热，但是他没有畏寒啦，所以“汗出不解”。
“心下痞硬”，这个心（下）痞硬是个实证，不是我们说的人参证那个心下痞硬，这个就是心（下）坚满。
“呕吐而下利者”，同时呕吐又下利，这个大柴胡汤主之。
那么这个病指的是什么呢？就是急性痢疾，这个（病）很多呀。这个急性痢疾呀一来，他也发热，但是有恶寒呢，我们用葛根汤就对了，这个要注意。
这一段啦，应该与葛根汤有个鉴别。咱们头前讲了，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，那个（葛根汤证）绝对的纯粹是太阳病（学思：非也。葛根汤证既然叫“太阳与阳明合病”，这说明太阳病证（发热、恶寒）、阳明病证（下利）是同时出现的，不会“纯粹是太阳病”，葛根汤证实际上是急性痢疾，得的病是急性痢疾（下利），表现是太阳病（发热、恶寒）。），发热、恶寒、脉浮，有下利，这种下利，解表，下利就好。（学思：条病人刚得病时没有“下利”，是“汗出不解”后，才有的“心下痞硬，呕吐而下利”。）
那么如果也是发热汗出，也恶风或恶寒，但是脉缓弱，那是桂枝汤证，所以我们在后头有，到太阴病篇有，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，那个（桂枝汤证）跟用葛根汤是一个道理。所以我们在临床上，遇到痢疾呀，如果有表证，实痢（表实的）可用葛根汤发汗，虚痢（表虚的）可用桂枝汤解肌。这个表解，他这个痢疾呀，大致就可以好，就是不好，也减去凶势，你再治疗也比较容易。
那么这个呢？他不是（上书所述葛根汤证、桂枝汤证），它是伤寒，发热，他没有恶寒，那么这也就是给误治了，所以发汗而汗出不解，同时马上这个病（心中痞硬，呕吐而下利）就来了。
“心下痞硬”，按之也拒按，也疼，也准疼。
“呕吐而下利”，上头呕吐，下边下利，这个利就是痢疾，这个病很多。
这个急性痢疾如果有热的话，或者恶心、呕吐，这个（用）大柴胡汤。
大柴胡汤就心下急，咱们头前已经讲了很多了，心下急，（本条）他这个痞硬与那个（心下急）是互词。急，不宽绰嘛，就是这个位置觉得弊得痛。这个李东垣，他注的就是不宽快，不宽快就是紧，这块感觉紧。同时这块他搁个“痞硬”，不光紧了，不光心下急了，里头有东西了，痞硬，呕吐而下利了，这个很多（见），（病之）开始就用大柴胡汤。
那么如果要有口舌干，也可以用大柴胡加石膏。
我曾经屡用这个方子治开始（初起）的急性痢疾，也很好使。
我还记得，那会我还在北新桥，就在那条大街上，医院来，我在那儿私人开业。有一次我出诊了（外出诊病而不在诊所），后来店里来了一个人，大概就是这种痢疾，那一阵儿有一个学生跟着我在那个诊所。我回来问他，有病人没有，他说有呀。我问是什么，他就说是这种病，他说一个闹痢疾的。我说闹痢疾的，你开了方子吗？他说我开了，我说你开什么？他说大柴胡加石膏。哎呀，我不放心，他这个病人离我家不远，我说得了，我看看去吧。他就带着我看去了，这个病人正在茅房里，（如厕）完了他出来了，我说怎么样，他说挺好，现在我肚子也不疼了，也不发烧了，大便也见正经粪便了（不再是痢疾那种粪便）。所以这个方子很好，那阵儿我怕他（我的学生）给弄坏了，还特意去看（患者）。
这个（大柴胡汤的痢疾）有很多的。那么假如说，他这个心下不痞硬，不是这样子“实而拒按”，那么这种痢疾也发热。呕吐下利，这个呕吐不好哇，这个痢是噤口痢呀，就是呕吐，什么也不能吃，这个痢疾死亡比例很大呀，一般用小柴胡加石膏。我用小柴胡加石膏汤治一个痢疾，那就是噤口痢，七八天，一点儿东西不能吃。那么我也始终没换方子，我就用小柴胡加石膏就好了。这个人现在还活着呢，他的弟弟前天还上我家串门来了。
所以他这个痢疾用柴胡证的机会很多。尤其大柴胡汤，痢疾一开始呀，没有补法儿。那么这个大柴胡汤的泻下作用并不大的，现在我们用大黄10g，三钱，我自己闹痢疾也吃过大柴胡汤这个药。一泻就好。
痢疾这个病来的挺厉害，那个发热呀，呕逆，不愿意吃，来得就挺凶。
三、金·成无己《注解伤寒论》
伤寒发热，寒已成热也。汗出不解，表和而里病也。吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬者，是里实也，与大柴胡汤以下里热。
四、清·吴谦《医宗金鉴》
下利之「下」字，当是「不」字，若是「下」字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？（学生：与胡师所言相反）
伤寒发热，汗出不解，表尚未已也；心中痞，大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞之里也。
太阳病，发热，汗出不解，心下痞，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。
若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。
五、清·柯琴《伤寒来苏集》
汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证。
汗出解后，心下痞硬、下利者，是生姜泻心汤证。
此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。
然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣。
然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也。故去参、甘之甘温益气，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。
六、清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒，表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明里证。热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。
心下痞硬，是胆胃两家之郁塞也。
呕吐而下利者，是戊土迫于甲木，上下二脘不能容纳水谷也。
吐利心痞，自是太阴证，而见于发热汗出之后，则非太阴而阳明也。
大柴胡汤，柴、芩、芍药，清少阳之火，枳实、大黄，泻阳明之热，生姜、半夏，降胃逆而止呕吐也。
七、清·曹颖甫《伤寒发微》
“伤寒，发热，汗出不解”者，病机已属阳明。心脏本实，虽胃系脉道所属，为营气出纳之所，但容积甚隘，心中正不当有痞，可知所谓心中痞者，特虚气为胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散，故转似心中痞硬，实即后文胸中痞耳。胃中胆火上僭，故呕吐（太阳传阳明，颇欲吐，胃气逆故也）。胃中胆汁善泄，不能容留水液，故下利（此与少阴篇下利、色纯青同例），此证不去阳明之燥，则痞必不除。于柴胡汤解外降逆药中，加攻下之枳实、大黄，使热从下泄，即气从上解，而痞已无形消灭矣。
愚按此方当用大黄，陈修园乃阿附张隐庵，以为宜用大柴胡汤之无大黄者，吾正不知其何所取义也。
今更以处方大法言之，柴胡发太阳郁陷之气而使之外出，是为君。黄芩苦降，以清内热之上僭，芍药苦泄，以疏心营之瘀结，是为臣。生半夏、生姜，以去水而涤痰，大枣和中而补虚，是为佐。枳实、大黄排胃中浊热而泄之，在上之郁结自开，是为使。此则用大柴胡汤之义也。
八、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。
本条大柴胡汤证主要的症状有三个：
第一个是发热，这个发热还汗出不解；
第二个症状是心下痞硬；
第三个症状是吐、利，呕吐而又下利。
大柴胡汤证我们讲过了。呕不止，心下急，郁郁微烦属于大柴胡汤证。当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结，不通，是少阳和阳明的并病。少阳的阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证候。
这一条是从伤寒来的，有发热、恶寒这些症状。在治疗过程中发过汗，汗后病未解，底下就说心下痞硬，呕吐而下利者，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但是又不同。
不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来。可见这个“心下痞硬”就不是一般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？
第二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重，呕吐而下利，呕不止，心下急，郁郁微烦，所以这条的呕吐也要重，也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加吐字，这个是呕吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞证。
这是什么症状？这是肝胆气火迫挤肠胃，逼迫肠胃，导致胃气上而逆，就呕吐。因为它是有热，不是有寒，所以而又下利，变成热利，显而易见，这种下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。
这样的症状不是脾胃气虚的里气不和，而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴胡汤。
古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是个实证，不是虚证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要举一反三，联袂发明，观其前而知其后，这样才能突出重点，才能够突出辨证的意义，否则的话这就不好理解了。
有一些注家说应该改个字，这个“下”字改成“不”字，呕吐而不利者，大柴胡汤主之，这是错误的。他说了理，既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？其实正是下利，才用大柴胡汤。
胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。
医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说刘老师，是不是再给他开白头翁汤？
我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。下之黄自去，一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用通因通用，下利而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣都有芍药汤。芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归，芍药汤有一个加减法，就是大便频数，而下重难通者，加大黄，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个不足为怪的。
这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。
一个是以扶正为主，是虚寒为主，外边有发热、恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。
这个它有发热、未恶寒，心下痞硬，呕吐而下利者，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。呕吐而下利，呕吐比较重，而且还有下利。那心下痞硬还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大柴胡汤。
九、子恒注
患太阳伤寒，主证是恶寒、发热、无汗，正治当是发汗解表。
但汗后热不退，是邪有入里之势。紧接着出现胃脘部痞满而硬（“心中”即胸中，胸中满布骨骼，不言自硬，所以“心中”当是“心下”之误），伴有呕吐和下利。
呕而发热，是小柴胡汤证，说明邪已入少阳。
心下痞硬且下利，与泻心汤证十分类似，然后并没有“谷不化”、“腹中雷鸣”等证，心下痞硬是有实邪凝结，辨证当属阳明热利，少阳阳明同病，主方选用大柴胡汤两解之。
对于刘渡舟教授、胡希恕教授等应用本方治疗热性痢疾，十分认同。痢疾的主证也多见发热、腹痛、下利、呕吐等，与本方证十分契合。
十、李冠杰讲康平本伤寒论“伤寒，发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”，这儿有四个缺字符号，后边是一个“之”。应该是XXX方，XXX主之。这个条文在《康平本》上是顶格的条文。条文最后的四个缺字符和一个“之”字，在《宋本》里边给改成了“大柴胡汤主之”。《宋本》里边，它是说这个条文的治疗方剂应该是大柴胡汤，“大柴胡汤主之”。后边咱们再看看对还是不对。
下边咱们解读一下。
“伤寒，发热汗出不解”，这儿应该就是指的表证发汗以后，表证仍然不解的意思。
“心中痞硬，呕吐而下利”，我们参照一下其它条文分析的话，这儿应该是指的发汗太过了，所以说出现了变证。不单单表证没有解，反而又出现了里证。
“心中痞硬”，就不太好理解，因为这个条文当中最后边的治疗方剂缺失了，我们失去了一个很重要的参照。大家看啊，在经方书籍论述的条文里面，有许多的条文论述得非常地简，比如第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”，这些症状就相当的简了，但是它后边有新加汤这个方剂。你看看那个新加汤，马上就明白它还可能会有什么样的证？“以方测证”嘛。所以说它可以简。这个地方本身它症状列举得也比较简，但是它方剂丢失了。这个与作者无关，就是说这个书在流传的过程当中，这个方剂残缺了。不管什么原因吧，你要如果再想“以方测证”，没有了，所以说失去了一个很重要的参照。我觉得啊，既然没有了就不应该去强作解释。当然有的比较明显的，还是尽可能地做出恰当的解释。要说不好解释，咱们慢慢分析。
这个条文可以用来分析方证的症状反应，就仅仅有一个“呕吐而下利”。因为这个“心中痞硬”这个不太好理解。“心中”一般就指的胸部，胸部“痞”还可以理解，但是这个“硬”就不好理解了。所以说这个症状本身就有疑问。那么剩下的没有疑问的，就是一个“呕吐而下利”。但是“呕吐而下利”这样的症状涉及到的方证，就非常得多了。你简单地一想：理中汤证就有；五苓散证也可能有；三个泻心汤都可能有这一类的症状。所以仅凭着这个现有的资料看，很难为它缺失的这个方剂，确认具体是哪个方。
《宋本》当中最后把它改成了“大柴胡汤主之”，这个也是经过了非常慎重的考虑的。先说改这个的一般的说，恐怕只有王叔和了。他第二次整理总觉得这么重要的地方如果缺失了，不太像话，后来他肯定是经过再三考虑的。因为他挑选的这个方剂，跟原书的那个空，就是缺字的字数不相吻合。别说王叔和那种有学识的人，就说一般的人，稍微懂点中医的人，也会非常非常地慎重，因为它不一样。应该是个三个字名字的方剂，因为它有后边这个“之”字就很明确了，它不会是其它的宜什么汤或者什么的，它不会是那样。
胡老作的解释也非常可观，因为胡老他没有见到过《康平本》，那么就顺着《宋本》在解释，也等于说，为这种改动，作了合情合理的解释。就是说大柴胡汤，如果把“心中痞硬”理解成“心下痞硬”的话，又有呕吐又有下利，有用大柴胡汤的机会。当然如果再有“往来寒热”之类的，当然就会更确切一些。
我个人看这个的地方，我总这么觉得这个地方应该深入地研究，不应该轻率地作最后的结论，应该是让它各个地方都得相吻合。可这儿有一个大概，可能凡是学这个的都会有这么一个疑问？说这个原文当中有四个缺字符号，那么它准是四个吗？大家可能会有这样的疑问。既然这个书已经是个残缺了的，那怎么就这么准确它就是四个字呢？这个是跟那个竹简是有关系的。这一个竹简上写的字数都是有限的，不是说乱写，不像我们现在一样在书上打草稿划线写这么乱，一个竹简上多少个字，都是有数的。所以说再加上它后边最后一个字还在，像竹简上写字也不会特别得小，像说这个数字不准的可能性不大。所以说这个地方我们还是存疑吧，大家可以慢慢地研究，慢慢讨论。
而且这个呢，是我们看到《康平本》以后，重新提出来的。就是说快两千年了，从宋代一直到我们现在，这是又重新提出来这个问题。确实需要慎重地研究。
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