主讲人
刘奇，主治医师，医学博士，博士后，医院拔尖人才。师从伤寒大家李赛美、黄仕沛教授，卢传坚教授。临床擅用经方，擅长治疗湿疹、银屑病、痤疮、荨麻疹等皮肤病。
讲课实录
首先感谢姜老师给我们提供这么好的平台，才使我有机会和大家一起交流学习。另外也感谢王福磊老师、朱军老师，他们作了大量的幕后工作。我们闲言少叙，现在就开始。我今天跟大家分享的是宋本《伤寒论》—条。
—条文解析—
条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方：甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
我们讲条文还是以临床实战为主，至于说四逆散到底应该归在少阴篇，还是归在少阳篇，这个不重要，重要的是掌握四逆散的应用指征。柯韵伯老先生在《伤寒来苏集》里有这样一句话，“仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便与此方是仲景活法”，这句话就点出来方证是《伤寒论》的灵魂。大家不妨看一下当今经方界的两个黄老师，黄煌老师，还有我的老师黄仕沛，都是非常注重方证对应的，胡希恕老也说这是辨证论治的尖端。当然这个“证”不是一“症”，而是证候群，是证据。
我们看四逆散。学四逆散，大家不妨记住黄煌老师编的顺口溜，对理解四逆散方证非常有帮助。“棱角脸，冰棍手，紧张腹，挛急痛”，寥寥数语，一个四逆散体质的人就活灵活现的展现在我们面前。“棱角脸，冰棍手”，怕不怕冷啊？不是很怕冷，但是手脚凉。“紧张腹”，这就涉及到腹诊了，腹直肌很紧张，在腹诊的时候，往往不压不痛，一压就很痛。“挛急痛”，什么意思啊？芍药甘草可以解挛急解痛的。所以说，四逆散人并不是真正的阳虚，他里面还是有热的，热性体质。
这里就要说到芍药、甘草这两味药，仲景的方根芍药甘草汤，《伤寒论》第29条，芍药甘草汤解脚挛急的，服了芍药甘草汤，其脚即伸。大家不妨临床试一下，白芍30克甚至是60克用上后，一般这个人脚抽筋都会有好转。那我们推而广之，不仅仅是四逆散，大家想一下还有哪些条文含有芍药甘草汤？太多了，麻黄汤类方、桂枝汤类方，身疼痛，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，治虚人体痛的；桂芍知母汤，还有柴胡桂枝汤，肢节烦疼，解痉挛解痛的。芍药甘草这两味药对于腓肠肌、肠道、腰背、肩颈这些痉挛性的疼痛都有非常好的效果。
四逆散证加减法
我们看加减法，加减法往往对我们理解张仲景的药证很有帮助。“咳者，加五味子、干姜”，其实本身四逆散它就可以止咳的。那么我们不妨再深入一下，在《伤寒》《金匮》里，用到五味子的方剂，包括方后的加减法，一共有12首：小青龙汤，小青龙加石膏汤，真武汤方后加减，小柴胡汤方后加减，四逆散方后加减，还有金匮的射干麻黄汤，厚朴麻黄汤，桂苓五味甘草汤，苓甘五味姜辛汤，苓甘五味姜辛夏汤，苓甘五味姜辛夏杏汤，苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤。可以说，所有用五味子的方子都与寒饮咳嗽有关，其中有10首都与干姜同用，比例占到83%。五味子干姜细辛同用的方子有8首，所占比例67%，所以有一句话叫“寒饮犯肺姜辛味”。当然射干麻黄汤用的是生姜。其中桂苓五味甘草汤是服用了小青龙汤之后出现的一系列变症，“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。”这里治疗气上冲，心悸，头晕，所以这里面五味子也有定悸的作用。后世的方子不是从方证的角度解释，像后世的生脉饮，解释为收敛心气。
最近黄煌教授出了一套书《黄煌经方医话》，其中一共有三本，有思想篇、云游篇和临床篇。临床篇里面就介绍了一个案例，就是用桂苓五味甘草汤治疗心脏病的，这个很有意思。真武汤的咳嗽是加姜辛味的，小柴胡、四逆散都没用细辛，都只用五味子、干姜，细辛毕竟发散的力量比较强，所以这个里面就没有用。
“悸者，加桂枝”，桂枝定悸啊，伤寒论64条，“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，用了四两桂枝，二两炙甘草，这是针对使用麻黄剂导致的副作用——发汗过多、心悸，这个时候上桂枝甘草汤。说到麻黄汤，教材上面讲麻黄汤的时候说桂枝助麻黄发汗，其实不然，桂枝不是助麻黄发汗，而是制麻黄发汗，制约麻黄发汗的副作用——心悸。
大家不妨翻一下《伤寒论》，桂枝定悸的方子很多：桂枝甘草龙骨牡蛎汤，“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤”，包括小建中汤，“心中悸而烦”。“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”……黄仕沛老师在临床上用柴胡加龙骨牡蛎汤往往会问病人两个问题，你有没有心慌胸闷啊，如果有，桂枝的量加大，可以用到20克、25克。第二个问题，你大便怎么样，大便还可以的，不用大黄，如果大便干涩，大便偏干的，用5克大黄。还有桂枝加桂汤，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”，这里面桂枝用5两，可以看出来桂枝是定悸的，还有第15条，“其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”。另外就是炙甘草汤，脉结代，心动悸，黄仕沛老师认为炙甘草汤里面定悸就是桂枝的作用，所以炙甘草汤无论怎么变化，一定是用桂枝来定悸的。
当然这个悸——心慌，心悸，病人是不会这么说的，《伤寒论》是一部临床的书，患者怎么说，它就怎么记，所以很多情况下患者不会说悸，患者说气上冲，心下悸，胸满，惊，心动悸，总之这些都是指的悸，都是使用桂枝的指征，临证上，大家不妨可以桂枝肉桂同用，效果更好。
再说小便不利，“小便不利，加茯苓”，这个就是以药测证，茯苓治疗小便不利的前提是体内水液代谢的失常。《内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，学西医要学习生理病理啊，《内经》就是我们中医的生理学，用茯苓一般常有小便不利，比如说《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，小便不利就是这个方的方眼，加茯苓白术，调节体内异常的水液代谢。肾气丸有小便不利，瓜蒌瞿麦丸又渴又小便不利，猪苓汤一会我们会提到，真武汤、五苓散那更是水液代谢的问题。
当然小便不利还有小青龙汤证，小青龙汤小便不利为什么不用茯苓啊？小青龙汤是寒邪外闭成内饮，次序是先受寒，后内饮，就比如说现在很多人一受寒就出现咳嗽，这个时候先把表解了，小便就解决了。我门诊有一个7岁的小男孩，从小到大一直尿床，我就用小青龙汤治疗，效果非常好。这里面的干姜量要加大，这里的小便不利不仅仅是小便量少、滞涩，很多尿量多、尿频其实也叫小便不利。
“腹中痛，加炮附子”，以药测证，这是有寒的，张仲景用附子，生用回阳，炮用散寒，附子止痛效果很好，常配用乌头、细辛、麻黄。但是老年人用附子要特别注意，不要一次用太大量，小量慢慢地加。
“泄利下重，加薤白”，薤白通阳散结。这里面的泄利下重，大家要进行横向的方证对比。比如说，葛根芩连汤证，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，这是桂枝汤证的误下，葛根黄芩黄连汤的下利往往肛门有灼热感，还是有热的。“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，黄芩汤证的下利，一般这个人唇红口干，腹诊方面，他的肚子是热的，这个时候用黄芩汤；还有白头翁汤，大家看白头翁汤的用药就明白，明显病势要强于黄芩汤，白头翁汤是便脓血，黄芩汤一般是黏液便。后世的芍药汤，就是我们《伤寒论》里的黄芩汤变化而来的。我的老师黄仕沛临床上还常用四逆散治疗便秘，加大芍药量还可以用来通便。
医案分享
我举黄仕沛老师的代表作《经方亦步亦趋录》的一个医案。这本书写得非常好，不知道大家有没有看过。最近黄老师的《经方亦步亦趋录续》也出来了，写得非常精彩。这里面有一个医案，49岁的美国华侨，咳嗽频频，干咳无痰，形体略瘦，咳而不爽，自述咽中如有物阻，夜睡不寐，手指尖稍凉。黄仕沛老师用了半夏厚朴汤合上四逆散，半夏厚朴汤针对咽中怗怗如有炙脔，四逆散是这个人有阳郁，四肢凉。用了这个方子就好了。
无独有偶，另一位黄老师，黄煌老师，有一个经验方叫八味解郁汤，药方组成恰恰就是四逆散合上半夏厚朴汤去生姜。这个方子的主治范围非常广，心身疾病，敏感多疑，谨慎，很注意忌口，都可以用这个八味解郁汤。
这个四逆散证很少有大胖子，一般都是偏瘦的人比较多。前一段时间有一个东莞的15岁的小男孩，是家长带来看厌食的，这个小男孩是8月7号初诊，体瘦肤白，饭量少，一摸腹肌是紧张的，舌淡苔白浊腻，咽喉有异物感，脉细数。我当时用的就是四逆散合半夏厚朴汤，开的是颗粒剂，因为煮药不方便，开了半个月的药。到8月21号再来看，胃口好了，咽喉异物感没有了。但是腹诊，腹肌还是紧张的，体质还是那个体质，没有压痛，舌淡脉沉。这个时候已经没啥事了，小孩子嘛，多玩玩多跳跳，少玩电脑和手机。后来又开了小建中汤加炒麦芽，开了7付。这小孩子的咽喉异物感还挺多，很多小孩子都有，是为什么呢？我考虑是来源于家长的压力，是释放压力的一种表达。家长总是说，怕孩子长得不够高，比其他孩子长得瘦小。家长经常这样说，理念就会灌输给小孩子。我经常跟家长说，不要当着孩子面这样说，先长或者后长，都是正常的。我还开玩笑说，以前我也很瘦呢，现在还不是很健康。
还有一个病人是6月20号