商陆
下面一味药商陆。这个商陆科的多年生草本植物到处都有，大家都见得到，用它的根，干了以后，作为药使用。
商陆作为一个峻下逐水药，功效我们这里讲逐水退肿，就没有再保留泻饮，这是为什么？就是相对于前面几味药而言，商陆的最佳主治是水肿，痰饮相对次要，临床不常用。为什么呢？在这一节药当中，商陆利尿作用最强，它既能够通过大便逐水，又能够通过小便利尿，使水湿（从）二便排出。它的利尿作用比牵牛子更加明显，所以说商陆既是典型的逐水药，又是典型的利尿药。对于水肿而言，逐水和利尿同等的重要，所以它对水肿胀满、二便不利效果优于前面的一些药，所以我们在它的功效里面去掉了泻饮。主治当中虽然它可以用于痰饮喘咳，可以用的，现代也用，但是不是主要，最主要的是用于水肿胀满、二便不利，这个才是商陆的最重要的主治证，是因为它兼有利尿，而且利尿作用很强的。如果说今后在考这一类的药，如果考试里面这种单选题，水肿胀满、二便不利首选，如果既有牵牛子，又有商陆，最佳的是商陆，因为它利尿的作用比牵牛子好、强；如果在多选题，既能够逐水，又能利尿，能够通过二便来排出水湿的，这两个药都要选。这是需要注意的。
商陆在临床上常常用于水肿，而且在古方里面经常把它作为食疗，和一些食品，比如说猪的瘦肉，或者鲤鱼，或者鲫鱼，一起来煮服，或者它和赤小豆这样子一起来煮服，喝汤。为什么古方里面治疗水肿用商陆作为食疗的方很多？主要有这样的一些因素：第一，商陆的滋味本身没有明显的苦味，如果用口来尝的时候，回味有一点点苦，或者辛，总体来说，回味有一点甘甜，作食疗滋味比较纯正，容易食用，所以在过去的市场上，人参出现伪品的时候，一种伪的人参就是用商陆的须根来加工，商陆的须根晒干了以后，就像人参的那个生晒参的参须，外观的形状有一点像，而且滋味也有一点，因为人参是带有一点甘甜的味道，商陆也有，但是有经验的（人知道），那个人参有个特殊的味，那是很容易（分辨），一尝就知道的，那没有经验的人，当然分不出来，所以过去一度的出现人参伪品的时候，其中有的就来源于商陆的须根，举这个例子是说明它的滋味在峻下逐水药当中，它比较纯正，比较纯正就能作食疗，这是一个原因。第二个原因，商陆是这一节药当中唯一的一味很适合作汤剂的，其他的都不能作汤剂，都只能作丸散。商陆的虽然是有毒性的，有毒，但毒性随着煎煮的时间，它有所降低，毒性越来越小，它适合于作煎剂。作食疗，商陆比如说和肉类、鱼类，或者说赤小豆这样的一些在煮的同时都需要比较长的时间，有利于商陆毒性的降低，这样子功补兼施，食品有一定的营养价值，又可以扶正，这样来扶正祛邪。所以商陆就经常使用，能够吃，毒性又有所降低，加上了一些食品，还可以扶正。我们书上都介绍了这样一些内容，这是掌握商陆在它作为逐水药的时候很重要的一些特征。
另外，商陆外用也能够消痈肿，这是外敷。所以它和甘遂、大戟这些（功用）一样的，所以民间有一个名称，商陆叫什么名称？很多地方把它叫做见肿消。见肿消就说水肿，内服它消了，通过二便；疮痈肿痛，外用，它也能够促进消散。实际上是针对它这个功效，这个应用，名称有一定的道理。但这个是一个很次要的药，总的来说，这类有毒的药，都不多用，所以这个药只要求一般地了解，应用就那么两个方面。
它的用法一般也是用醋来煮，毒性降低。商陆，同一个品种，有的是开红花，有的是开白花，现在发现开红花的毒性要大于开白花的，所以一般作为内服的，都是用白花商陆，红花商陆一般都是作外用，疮痈肿痛，这个我们书上没有谈到，当然作为一个医生也不知道药材是开红花的、白花的？因为都晒干了，可能在采药的时候，这些可以作为一个常识吧！最基本的一些常识，了解也没有什么不好。
巴豆
大纲要求的最后的一个逐水药，巴豆。“巴”是产地，巴蜀地区，所以在《神农本草经》当时就注意药物的产地，把一些药产地和命名结合起来；“豆”是古人的一个误解，以为它是豆类，其实它是一个大戟科的植物，它就是产在巴这个地方的豆类。因为这样命了名，哪怕当初是不正确，现在一直沿用下来，它的形状类似于豆。
巴豆是峻下逐水药当中的峻下作用最强的，比前面的所有的药（都要强）。巴豆里面含脂肪油，脂肪油对这个肠有很强的刺激性。巴豆油二分之一滴（半滴），那么一点点，都会引起明显地水泻，那二十滴的巴豆油可以致人于死地，剧烈的水泻，那是非常厉害的。比如说史书上记载，好像最后我们清代的林则徐禁烟是为中华民族做了一件好事，当时就触怒了、触犯了另外的一些人的利益，所以后来有些人就是在皇帝面前说他的坏话，最后被充军到伊犂，到新疆去，史书上记载，他死就是死于有人在他吃的粥里面加了巴豆，最后泻下不止，当时没有办法，剧烈的严重的脱水，最后（是）造成死亡的直接的原因。这个例子也是说明巴豆引起腹泻是相当厉害的，而且巴豆刺激性也很大，那在加工巴豆的时候，比如说蒸、炒，那么蒸气如果薰了我们的这个，比如说眼被薰了，眼睑就要红肿疼痛；比如说我们口腔、鼻腔里面都会红肿；巴豆如果和皮肤接触了，皮肤开始是红肿，最后就起水泡，甚至（严重的）起脓泡，会出现全身类似于急性肾炎的一些全身反应，都会出现。它的毒性是很强的，加工炮制的时候，都不要直接用手去（处理），那个蒸气都要避免接触，非常峻猛。
既然巴豆是一个峻下逐水作用最强的（药），我们书上为什么把峻下逐水放在了第二位？治疗当中并没有说水肿，只是简单地提到了臌胀、腹水可以使用。就是因为巴豆的毒性太强，临床上的安生性不高，所以一般不把巴豆作为一个峻下药，很少有这样用。只是在当代的临床当中，比如说有的治疗臌胀，偶尔的有人比如说治疗血吸虫那些引起的腹水，在一些复方当中可能加那么一点巴豆。第一，是它非常峻猛，毒性很大。另外，它有没有利尿作用？单一的途径来排水湿，并不理想，既不安全，而且效果又不是很理想，所以它很少用于水肿胀满，所以我们把它放到了比较次要的位置，它可以用，不常用。但是巴豆用于逐水也有一个优点，什么优点呢？就是我们先用比较小的量，然后用人为的方法在一定程度上、在一定范围内可以控制它的剧烈泻下的程度。比如说巴豆用了以后，觉得它峻下还不够，没有达到，比如说一次二次，而且不很明显，我们就是用一点热性的药物来煎汤服，或者服一点热的汤、热的粥，它的峻下的程度可以适当地增强，可以多泻那么一两次，每一次的泻下物可以增加一些。如果说它峻下觉得它稍微强了一点，我们就用一些清热的药物来煎汤，服用一些冷的粥，或者这些，它又可以适当地减轻一点，但幅度非常有限，不是说很剧烈的，我们用这样的方法，它都能够控制下来，控制不了，只是说让它增加或者减少那么一两次，在泻下的时候，量适当地减少一点，或者增加一点，临床医生常常用这样的方法来控制巴豆的逐水地强度，有一定的意义，这是第一。为什么把巴豆攻下冷积放在第一位？作为第一功效。巴豆在用量很小的情况下，把它作为一个攻下药，甚至一个缓下药来使用，这个主要是用量非常小。因为在所有的泻下药当中，巴豆是一个热性的，所以是唯一的一个能够代表温下的一个药物。前面的芫花一般认为它是温的，但是没有实际意义，它在应用的时候和甘遂、大戟一样，根本不考虑它们药性的寒热，不能代表温下，能够代表温下的唯一的药，就是只有巴豆这一味药，经常巴豆少量的就可以用于寒积便秘，把它作为一个攻下的药物来使用，用量再小一点，可能就是一个缓泻导滞，或者说导行积滞，类似于牵牛子，在小剂量的时候。这个也是有时候在儿科的方当中都用到了巴豆，很小的量，比如说现在我们有的方里面用那种巴豆霜，每一次的服用可能几个毫克，十多个毫克，不会引起水泻，就连明显的泻下都不会，用它来排出胃肠道的一些有害物质。我们书上引用了前人的一句话，应用一里面，就说巴豆“峻用有劫病之功”，主要就治疗水肿，或者一些寒积便秘，“微用有调中之妙”，微用就是用量非常小的时候，它就是来调和胃肠道的功能，有些胃肠积滞，包括儿科，小儿饮食不慎的时候，造成了比如说一些经常的腹泻不爽或者食欲不振、消化不良的时候，在方里面加很少的一点，一点点。我们比如说举了保赤散，药典也收载了，保赤散里面用现在的量来计算，每一次服用巴豆，就是那么十来个毫克，相当安全，用它来导行积滞。所以李时珍评价张子和的时候，就说张子和既把它用来逐水，而且把它用来治疗有腹泻，比如说饮食积滞这个泻下不爽，就说张子和“发千古之秘”，就说这么峻猛的药，公然想到把它作为一个治疗腹泻的病证，因为（是）积滞引起的腹泻，其实就是用来调中的。所以这个相对来说，巴豆比较有临床价值。冷积的便秘，或者饮食积滞引起的泻下不爽，或者影响了胃肠功能的时候，所以我们把它放在了第一位。对于巴豆来说，也是同一个作用在不同的剂量的情况下，我们把它分开了，和牵牛子的情况一样。
另外，巴豆祛痰利咽。（巴豆）不是一般的祛痰药，也不是（用于）一般的咽喉疼痛。古代主要是治疗喉痹，比如说咽喉肿胀很严重，包括白喉这一类，很重的病，引起局部的痰浊壅盛，阻碍了呼吸，呼吸非常困难，把巴豆作为一个急救的药，排出了呼吸道的痰浊，使呼吸通畅，避免呼吸的窒息。古人怎么用呢？比如说有时候治疗喉痹，把巴豆用针把这里面的种子，周围一个外壳把它敲破，里面的种仁取出来，用针轻轻的刺一些小孔，那里面的巴豆油就渗透出来在外面，然后用一个有线的针从种子里面穿过，然后打上一个结，让喉痹的人把巴豆这个种子吞到咽喉部，然后把它提上来，再吞下去，当然很难受，古代让这反复的几次，少量的巴豆油其实对局部造成一个刺激，然后局部的痰浊就容易把它咯出来、排出来，然后保持呼吸道的通畅。当然现代有的是用喷雾的方法，喷很少的一点含巴豆油的制剂来急救。这个祛痰利咽是在非常的情况下，一定是喉痹痰涎壅盛，呼吸不利，危及到生命的时候，不是一般的咳嗽痰多，当然现在出现了这种情况下，医院里面，是中西医结合，急救，比如说吸痰，或者其他的这种措施，不可能再这样子巴豆穿了一根线，吞下去这样提上来，这种方法比较落后了。当然在当时也是一种行之有效的方法，这是巴豆功效应用的一些主要的情况。
后面还谈到了巴豆外用能够蚀疮。比如说脓液已经形成了，它让它腐蚀掉，烂一个洞，腐蚀一个洞，脓液能够外出，有利于疮痈脓的排出和最后疮痈的愈合，是在这种情况下，这个现代也是不会用。
巴豆在用法用量里面，一般巴豆要制成霜，这样来降低它的毒性，但是制成霜，用量就要增加一点，所以巴豆在临床上的用量，散剂每次0.1到0.3，比如说生的巴豆，没有去油的。所谓制霜，就说把巴豆里面的种子取出来，把它压成那个泥状，然后把它放在那个吸油的纸里面，把它很多层纸里面，把它放少量的巴豆，这个泥状的，然后又放很多层纸，这样子加压，去掉一部分巴豆油，它就变得比较缓和。如果是没有去掉油的，那可能就用小的量，比如说0.1；如果去掉了油，就用到0.3；如果油去得太多了，巴豆很多作用都不能发挥，所以现在一般认为巴豆一般种子里面含油都在50%以上，一般要求保持在15%到20%之间，所以有的人现在就提出巴豆可不可以不制霜？直接用药用的淀粉来稀释，比如它含50%的，我们加两倍半的量，这样稀释下来，不是就20%吗？和巴豆霜能不能完全相等？也是有待于观察，但是这个建议也是一个有意思的建议。总的从临床上来说，巴豆应用不多，用的时候这些都是需要注意的。制霜和不制霜的用量是不一样的，除了一般的泻下药都能用以外，和牵牛不能配伍，十九畏在过去考试当中发现错误最多的，如果考牵牛和巴豆，因为它同类，都会忽略，它们是配伍禁忌，尤其要加以重视。
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