北京中科白殿风医院 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_registers.html中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：我们都知道“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，那么，胸在哪里？心下在哪里？瓜蒌、半夏、黄连的作用部位又是在哪里？其实，小陷胸汤作为一个治疗痰热证的基础方，作用部位可上可中可下，哪里需要便去哪里。（编辑/宁佳佳）
怎样学好小陷胸汤作者/王付在学习小陷胸汤之前，先简单地思考一个问题，小陷胸汤治疗的病证病变的部位应该在哪里？张仲景在《伤寒杂病论》中说小结胸病病变的部位在胸中。接着又说，“正在心下”，胸和心下是不是一个地方呢？胸在哪儿，胸在胸儿，心下在哪儿？张仲景又说了这样一句话“按之则痛，脉浮滑者”，要用我们学习的小陷胸汤。下面探讨一下“结胸”之胸，这个胸有几个呢？前面叫胸，后边叫什么（背），胸分不分左右（分），这样一说这个胸应该有几个？有的说一个，有的说两个，对此必须知道，一个胸是胸肺之胸，一个是心胸之胸，一个是胸膜之胸。我们从临床角度考虑问题，应该考虑到一个问题，就是要知道小陷胸汤既可以治疗胸肺之胸的病变，胸肺之胸的症状表现应该是咳喘；心胸之胸病变的主要症状表现应该就是心悸，心烦，心痛；胸膜之胸病变主要症状就是疼痛。学习中药的时候，黄连治疗的病证，从中药学这个角度是治上、中、下三焦中的中焦，张仲景在论述黄连的时候，可以治疗上焦的病证，张仲景是这样说的：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”心气不足指的是心中的阴气不足，换一句话说就是热占到了主要矛盾方面，这里就是上焦。再个方面，张仲景在《伤寒杂病论》中说：“心下满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”黄连可以治中焦的病证，黄连能不能治疗下焦的病证？张仲景在《伤寒杂病论》中又说：“热痢下重者，白头翁汤主之”。可以这样说，黄连清热是哪里需要哪里发挥作用。比如说，皮肤上出现了热的病证表现能不能用黄连呢？也可以，张仲景有没有这样的方呢？浸淫疮用黄连粉方，黄连粉方有几味药？最起码应该有一味药，黄连，这是黄连治疗的病证表现以及所在的部位不局限在一个方面。一个方面。我们思考一个问题。关于半夏作用部位。半夏能不能治上焦的病证？没有一点点问题，我们的《中药学》讲的半夏就能入肺。半夏能不能治疗心的病证？张仲景在《伤寒杂病论》中说：“心下悸者，半夏麻黄丸主之”，心下这个概念又发生变化了，才说心下有三个，一个是胃脘，一个是胁肋，一个是腹部。现在心下又发生了变化，是两个概念，一个概念心下，下指的是里边。心下，下是里边，心下悸实际就是心里悸，可以治疗心下悸，病的部位就是心里悸，“里”人们一般情况下不说，说的是心悸。举一个例子，我在门诊上班，有一个女同志七十多岁，我问哪儿不舒服，她没有说任何话，她的儿子给我一个检查的报告单，一看报告单上写的是浅表性胃炎，病变部位在胃，我问她哪里不舒服，她说整天心慌，她说的心慌指的是哪里？实际上她说的心慌就是胃慌，她整天感到胃中空虚然。刚才所说的话有原来所说的含义，到现在的又一个含义，半夏麻黄丸治疗的病证在哪儿？可能是在心也可能是在胃，张仲景在《伤寒杂病论》中还有一个方叫瓜蒌薤白半夏汤，思考一个问题，半夏白术天麻汤是治哪里的病证？不是张仲景的方，是治疗头部的病证；瓜蒌薤白半夏汤治疗的病证是什么？应该（张仲景说的）是胸痹，胸有几个胸？有三个胸。再想一个问题，半夏能不能治疗中焦的病证？应该能，张仲景在《伤寒杂病论》中说主呕吐不得入者应该用小半夏汤。再想一个问题，半夏能不能治疗中焦、下焦的病证呢？张仲景是这样说的：“其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，得出一个结论，半夏治疗的病变部位仍然是哪里需要哪里去。再看一下瓜蒌的作用病变部位在哪里，根据张仲景的论述，能治疗上焦的病证，也能治疗中焦的病证。由于黄连、半夏、瓜蒌各自作用的特性，组方合用的聚合性，临证针对痰热的切机性，所以辨治痰热的病变部位具有广泛性和不确定性，以此才能用活小陷胸汤，辨治诸多复杂的病证。下面我们举一个例子，我在门诊上班，遇到一个病人，头昏十多年，头历来不痛，不昏，也历来不困，她就是昏，说这昏是什么感觉呢，这是不好用语言准确表达的，就是影响她的生活质量。经过多次检查什么问题也没有，吃了很多药，就是感觉症状改善不明显。她整天感到她的头是在大雾之中，眼困不想睁，自己感觉发热，体温不高且正常，大便溏，身体困重，舌质红，苔黄略厚腻，脉象沉，在这种情况，我把它辨为痰热上蒙清窍证。说到这里，我们简单地认识一下小陷胸汤，黄连是清热燥湿；瓜蒌是清热化痰；半夏是燥湿化痰。总的来说，黄连虽然是燥湿，也能燥痰，湿与痰的关系是湿聚为痰，湿为痰之源，小陷胸汤作为一个治疗痰热证的基础方。当时，我给她开小陷胸汤、栀子豉汤与桂枝甘草汤合方。开了黄连、姜半夏、全瓜蒌、栀子、淡豆豉、薄荷、川芎、桂枝、炙甘草，每天一剂，每日服三次；第二次复诊，她说头昏头沉减轻，既然减轻，我们就要按前方继续治疗；第三次复诊，病人说主要的症状表现基本上解除，我们又用前方吃了六剂；第四次复诊，病人主要症状已经消除，自己感觉没有症状，但是由于自己得病多年，还要巩固治疗，又吃了六剂，最后达到了治疗目的。一年之后病人告诉我，头昏已经彻底解除。下面我们思考一个问题，根据头昏头沉能不能辨清是痰热呢？头昏、头沉，仅仅是痰的基本症状表现，换一句话说，我们在临床实际中，凡是见到头昏头沉都可以从痰辨治。再换一句话说，都可以从痰去治疗，仅仅是痰，还辨不清是痰热，我们在治疗的时候，必须做到既要辨清痰又要辨清痰的属性，病变属性就是要辨寒热，根据舌红、苔黄腻，这样我们就把它辨为痰热，一定要认识到辨痰热，辨哪里的症状表现或者说体征比较重要？舌和苔，肢体困重，告诉我们是湿热壅滞，更因病变部位在头，所以我们把病辨为痰热上蒙清窍证，小陷胸汤清热燥湿，行气化痰；栀子豉汤清热燥湿，宣散郁热：桂枝甘草汤温通阳气，为何还要温通阳气？痰阻塞了，不通，遇到寒凉的药也不容易通，要想通，必须要在寒凉药的基础上加上温的药，加上薄荷是清利头目的药，加上川芎是辛散利血、行气通阳。方药相互为用，最终达到预期治疗目的，说到这里，我们想一下，痰热在肺能不能用小陷胸汤？瓜蒌能不能化痰？半夏能不能燥湿化痰？黄连能不能清热？都是可行的。能不能治疗痰热在心？假如说一个人冠心病不是以疼痛为主，就是以胸闷为主，我们看舌质舌苔辨为痰热，用小陷胸汤效果非常显著。比如说胸胁，如果一个人是胸膜炎，我们知道的症状表现，看一下舌质舌苔，照样辨为痰热，照样以小陷胸汤为基础方；小陷胸汤治疗的病证部位，上中下，不要把它局限在某一个方面，只有这样我们才能学好用活小陷胸汤。
推荐阅读：
黄煌：小陷胸汤使用手册
绍奇谈医：治疗痰热结胸的小陷胸汤
I版权声明
本文摘自《跟王付学经方》，河南科学技术出版社出版。作者/王付。编辑/宁佳佳，校对/王勤莉、李兆祯。
版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
I投稿邮箱tg
linglan.
